東京海上日動、金融庁から業務の一部停止と業務改善命令を受ける
当社に対する行政処分について
東京海上日動火災保険株式会社（社長 石原邦夫）では、本日、金融庁より保険業法（平成７年法律第１０５号）第１３２条第１項の規定に基づき、以下のとおり行政処分を受けましたのでお知らせいたします。
既に公表しておりますとおり、当社は金融庁に対し、昨年１０月末に第三分野商品の保険金に係る不適切な不払いの検証結果の報告を行っておりました。
保険金等のお支払いは保険会社の基本的かつ最も重要な機能であるにも拘わらず、今般行政処分を受けるに至ったことに対しまして、改めて深くお詫び申し上げます。当社は今般の行政処分を厳粛に受け止め、深く反省するとともに、今後このような事態が発生しないよう、全社を挙げて再発防止に努めてまいります。
１．処分の原因となった事実
（１）事実関係
２００６年７月１４日付保険業法第１２８条第１項に基づく当社から金融庁への報告に対して、本日、金融庁より第三分野商品に関して、以下のような事例等を保険金の不適切な不払いとして指摘を受けました。
１）保険責任開始以前の発病（以下「始期前発病」という。）について、約款上は医師の診断により始期前発病が認定された場合に保険会社の免責が適用されることとなっている。この始期前発病の取扱いについて、社員が医師の診断に基づかずに判定を行う等、免責が不適切に適用された事例
２）契約者から保険加入時に告知されなかった病歴等と保険金請求原因との間に因果関係がないにもかかわらず告知義務違反を適用して不払いとしたり、保険会社が除斥期間経過後に解除を行なう等、告知義務違反を理由とする不払いが不適切に行われた事例
３）特定の疾病を不担保とする特約が付されていないにもかかわらず、社員が特約は付されていると錯誤したことなどにより、不担保特約を不適切に適用した事例等
４）その他、顧客が保険金の請求を放棄する旨意思表示をしたとして不払いとしている事案につき、経緯が検証できない事例等
これらは、保険業法第４条第２項第２号に掲げる事業方法書、同項第３項に掲げる普通保険約款に定めた事項等に基づいた保険金支払業務が適切に行われていなかったと指摘を受けました。
（２）発生原因
こうした事例が発生した要因として、以下のような指摘を受けております。
１）第三分野商品の特性として留意すべき要素（「始期前発病」の判断又は「健康状態告知」の認定等）を勘案しない不十分な支払査定マニュアル等が用いられていた。不払いとする際の認定基準や手続きも確立されておらず、支払判断が担当者の裁量に大きく委ねられていた。
２）約款解釈や支払査定マニュアルの作成等を行うに際し、商品開発部門と支払管理部門等の連携が不十分であった。このため、商品特性を踏まえた支払時の適切な事務フローが十分に構築されていなかった。
３）第三分野商品の特性等に配慮した研修・教育・指導が不足していた。また、支払査定担当者等の人材育成が不十分であったため、担当者等の商品理解が不足したまま支払業務が行われていた。
４）保険金支払管理部門等による不払事案の検証プロセスは第三分野商品の特性を踏まえておらず、十分に機能していなかった。また、苦情の分析を通じた業務の検証・改善も十分に機能していなかった。このように、事後検証の機能発揮は不十分であった。
５）第三分野商品の不払いを検証するための内部監査が十分に機能していなかった。したがって、多数の保険金の不適切な不払いが発生している問題を内部監査部門は把握していなかった。
６）第三分野商品の特性に関する問題意識等が不足していたため、保険金の不適切な不払いが多数発生し、極めて重大な問題となっていることを経営陣は把握していなかった。
なお、第三分野商品の保険金支払に関する検証につきましては、調査基準等について弊社として新たな基準で再評価した結果、前回報告より３８５件（１２１百万円）の事案を「不適切」と修正し、合計１，１９０件（不払金額約３９１百万円に相当）を「不適切事案」といたしました。
＊以下、詳細は添付資料をご参照ください。
【 本件に関するお客様からのお問い合わせ窓口 】
フリーダイヤル０１２０－４９０－４２１
受付時間平日午前９：００～午後８：００
土・日・祝日午前９：００～午後５：００
ホームページ http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/
以 上